コラム

    • 介護保険の現状・課題と改善策-その1:総合事業-

    • 2018年09月18日2018:09:18:05:18:19
      • 川越雅弘
        • 埼玉県立大学大学院 保健医療福祉学研究科 教授

■はじめに

 

2000年4月にスタートした介護保険制度も18年が経過した。制度創設時から数年間は介護サービス提供体制の構築が主要テーマであったが、その後、医療・介護・生活支援・予防・住まいを含めた地域包括ケアシステムの概念が導入され、同システムの構築の推進と深化へと主要テーマが移行、現在は地域共生社会の実現を目指す方向性が打ち出されている。
 
この18年間、提供体制に影響を及ぼす様々な制度改正や報酬改定(以下、改正等)が繰り返されてきたが、システムがカバーする範囲が大幅に拡大しており、これら改定等の影響や効果が十分に検証できないまま、次の改正等に踏み出している感は否めない。
 
そこで、本稿では、これまで導入された各種事業やサービス等の現状を振り返り、課題を再整理し、対策を見直すこととしたい。まず、第1回目は、介護予防・日常生活支援総合事業(以下、総合事業)に焦点を当てて、現状・課題と改善策について言及する。
 
 

■地域支援事業の見直しと総合事業の創設(図1、図2)

 

2015年度の介護保険法改正にて地域支援事業の見直しが行われた。主な改正ポイントは、
1)地域支援事業で実施してきた介護予防事業の概念、サービス内容、提供方法等を見直した
2)要支援者が利用している「介護予防訪問介護」「介護予防通所介護」を地域支援事業に移行させた上で、介護予防事業と一体化・多様化させた「総合事業」に再編成した
3)包括的支援事業に、①在宅医療・介護連携の推進、②認知症施策の推進、③地域ケア会議の充実、④生活支援サービス体制整備を追加し、機能強化を図った
である(図1)。
 
なお、総合事業は、①介護予防・生活支援サービス事業(現行相当の訪問介護・通所介護サービス、短期集中サービス(訪問型・通所型)、介護予防ケアマネジメントなど)と、②65歳以上高齢者に対して体操教室等の介護予防を行う一般介護予防事業(地域リハビリテーション活動支援事業など)で構成される(図2)。
 
図1. 地域支援事業の再編成について
出所)厚生労働省老健局:介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン、p.11より引用
 
図2. 総合事業の構成
出所)厚生労働省老健局:介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン、p.10より引用
 
 

■総合事業が目指す姿と効果的な取り組みに必要な要素とは(図3)

 

総合事業とは、元気な高齢者を増やすことを目的としている。これを達成するためには、①多様な活動の場(通いの場)を地域で面展開し、高齢者の活動性を継続的に担保するための仕掛け、②一時的かつ集中的リハビリテーション介入により元の元気な状態を取り戻すための仕掛け、③生活課題や状態像に応じて、適切なサービスを選択し、つなげていくための仕掛けが必要となる。
 
総合事業を効果的に展開するためには、①対象者の適切なスクリーニング、②生活課題や状態像に応じた適切な介護予防ケアマネジメント、③効果的な短期集中サービス、④高齢者(短期集中サービス終了者を含む)の活動性を担保するための通いの場の確保と住民主体の運営といった4要素が連動して機能することが必要となる(図3)。
 
図3. 効果的な介護予防の取組みと戦略的な組み合わせ
出所)厚生労働省老健局:一億総活躍社会実現に向けた健康寿命の延伸~効果的な介護予防の取組と戦略的な組み合わせの横展開、全国介護保険・高齢者保険福祉担当課長会議資料(2016年3月7日)より引用
 
 

■総合事業をうまく展開できている市町村とできていない市町村は何が違うのか?

 

従来の訪問介護や通所介護をそのまま総合事業に移行しただけで、短期集中サービスの創設、通いの場の確保に苦戦している市町村は非常に多い。その理由として関係者からよく聞かれるのが、
・理由1:現行の訪問介護や通所介護を利用することで状態が維持できている。サービスを終了して、状態悪化や閉じこもりになった場合どうするのか(ケアマネジャー、介護サービス事業所)
・理由2:本人は通所介護に行きたがらないが家族が希望されている(ケアマネジャー)
・理由3:移動手段がないので、通所介護をやめると行く場所がなくなってしまう(ケアマネジャー)
・理由4:短期集中サービスを受託してくれる事業所がない(市町村)
・理由5:短期集中サービスを必要としている利用者が見つからない(地域包括支援センター、ケアマネジャー)
などである。
 
このうち、理由1・2・4・5は、ケアマネジャー、地域包括支援センター職員、介護サービス事業所のケア職が、適切なサービスや支援によって高齢者の生活機能が改善していくことを経験したことがない(そのため、現在の状態を維持する意識が強い、短期集中サービスの必要性がわからない、同サービスに向いている対象者のイメージが掴めない)ことが、理由2と3はケアマネジャーが社会資源を知らない、地域に通いの場が少ないことなどが原因と考えられる。
 
一方、「対象者の多くが従来型の訪問介護や通所介護ではなく短期集中サービスを選択している」「短期集中サービス終了後、地域の通いの場につながっている」など、総合事業を効果的に展開している市町村では、①地域ケア会議による自立支援型(=生活課題解決型)ケアマネジメントの機能強化による関係者の意識改革、②活動性を確保するための多様な場の確保を一体的に展開しているのである。短期集中サービスの効果や対象者のイメージを掴んだケアマネジャー、地域包括支援センター職員は、対象となる利用者を事業所に紹介していくといった流れができるため、利用者の増加につながり、その結果、受託する事業所も増えてくるのである。上記5つの理由は、「自立支援を徹底するための地域ケア会議」と「継続的な活動性を確保するための通いの場の確保」の両輪を連動して回すことでほぼ解決するのである。
 
 

■総合事業を展開するための対策とは

 
【対策1】事業展開のキーパーソンに、事業展開のポイントと具体的展開方法を示していく
市町村は、事業の主要テーマ(地域ケア会議の充実、通いの場の確保など)ごとに体制を組む場合が多い(体制が縦割り構造になりやすい)。また、事業担当者間の横のつながりも弱い(横をつなぐ仕組みと意識が弱い)。こうした状況下で適切に事業を展開するためには、全体像をとらえ、方向性を決める立場にある者(部長、課長クラス)の事業マネジメント力を高める必要がある。
 
市町村を指導する立場にある厚生労働省も、事業単位での方法論を市町村に伝えるだけでなく、①事業全体をどのようにマネジメントすべきかを伝えること(考え方の提示)、②先行事例の事業展開プロセスを見せること(展開の仕方の提示)により力を注ぐべきである。
 
【対策2】地域ケア会議を通じて、自立支援の考え方や具体的アプローチの仕方を学ぶ
高齢者の生活機能が高まるイメージが持てないケアマネジャー、地域包括支援センター職員、ケア職は多い。利用者のできない部分に着目し、できない部分をサービスで補う形のケアやケアマネジメントは今でも多く存在している。こうした意識を「自立支援(=本人がしたい生活の実現を支援する)」の形に転換できるかは、総合事業の効果的な展開にとどまらず、超高齢者の増加と生産年齢人口の減少が同時に進んでいく中で介護保険制度の持続可能性を確保していく観点からも重要となる。
 
こうした意識改革を図るためのツールの1つが「地域ケア会議」である。生活機能の改善方法を知っているリハ職等が参加した同会議を通じて、ケアマネジャー、地域包括支援センター、ケア職がその具体的方法を学び、実践し、高齢者の生活機能が実際に改善していく経験を得ることができるのである。今一度、地域ケア会議の位置づけを再認識する必要がある。
ところで、地域ケア会議に先進的に取り組んでいる市町村からは大きな効果を生み出しているとの報告が挙がっているが、会議開催にはコスト(人件費等)もかかる。開始から一定期間はメリット(教育効果)がデメリット(コスト)を上回るが、同じやり方を単に続けていると、デメリットの方が上回る時期が来る。少人数の多職種で効率的にケア方針を決定する形にいずれ移行していくことも念頭に置いておく必要があろう。
 
【対策3】診療所からの利用者紹介ルートを開拓する
市町村職員、ケアマネジャー、地域包括支援センター職員から、「短期集中サービスを必要とする対象者がいない(少ない)」という声はよく聞く。同サービスの効果及び対象者をイメージできていないことも原因であるが、そもそもこうした対象者に接する機会が少ないことも影響していると考えられる。
 
では、一定期間の専門職(リハ職、管理栄養士、歯科衛生士等)による介入効果が高いと考えられる高齢者はどこにいるのか。その答えの一例として挙げられるのが「診療所の外来患者」である。診療所でリハ職や管理栄養士などを抱えているところは少ないが、活動性が一時的に低下した患者や食生活の改善を必要とする患者は多いであろう。これまでのケアマネジャーや地域包括支援センターからの紹介ルートだけでなく、診療所の外来患者の紹介ルートを構築できれば、①短期集中サービス利用者を継続的に確保できる(事業が展開しやすい)、②医師によるリスク評価が行われた上での紹介となるため、リスク管理の問題が生じにくい,③外来患者の活動性向上が期待できる などのメリットが期待できると考える。
 
 

■おわりに

 

本稿では、総合事業に焦点を当てて、事業展開の現状・課題と改善策について整理した。次回は、総合事業の入り口対策でもある地域ケア会議に焦点を当てて、議論を展開したい。
 
 
 
---
川越雅弘(埼玉県立大学大学院 教授)

コラムニスト一覧
月別アーカイブ